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自然且具發展原則的行為療育法，是最佳的自閉症早期療育模式嗎？

政治大學心理系教授  姜忠信

1987年，美國UCLA的心理系教授Lovaas，以應用行為分析（Applied behavioral analysis, ABA）原理發表一篇科學研究報告，發現每週個別訓練40小時，持續2-3年，可以讓47％的自閉症兒童有效改善智能，並進入正常化的就學環境（19名中有9名）。Lovaas教授所採用的區別嘗試訓練（discrete trail teaching, DTT），也就是我們常說的傳統行為取向，這個取向曾是自閉症早期療育的主流，風行美國及全世界至少30年，至今不墜。撇開這項研究報告在方法學上有不少讓人質疑之處，後續相關的研究陸續發現，DTT雖有其優點，但限制卻在習得類化上，此外，也沒有嚴謹的研究能複製Lovaas教授的這項發現（Bruinsma, et al., 2020）。

上述的限制，讓一群關心自閉症兒童早期療育的研究者，從嬰幼兒發展心理學、發展心理病理學、認知神經科學等領域得到啟發，逐步在上世紀末到本世紀初，各自在不同的實驗室，進行了不少嚴謹的科學實徵研究，研究的發現多半呈現出正面的療效，也因此，這些研究者用不同的方案名稱，提出不少新一代的早期療育模式（Bruinsma, et al., 2020）。事實上，許多新一代的早療模式都有類似的理念與療育策略，統稱為自然且具發展原則的行為療育法（Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI, Schreibman, et al, 2015）。要稱得上NDBI，需有以下三項特徵，第一、療育目標，要將認知、語言、社交、動作，或是模仿等多項發展領域，整合在療育的活動中。二、重視療育的情境，要創造對自閉症兒童有意義的活動，也要重視互動的關係及引發的情緒酬賞價值，促進學習的類化。第三、促進發展的策略，這包括能引發高動機的活動、適切的提示原則，且融合在可預測的日常作息中。符合這些特徵的方案，包括台灣目前大家較熟悉的：隨機教學法（incidental teaching, IT; Hart & Risley, 1975; McGee, et al., 1999）、核心反應療法（Pivotal Response Treatment, PRT; Koegel & Koegel, 2006）、丹佛早療模式（Early Start Denver Model, ESDM; Dawson et al., 2010; Rogers & Dawson, 2010）、強化式自然教學法（Enhanced Milieu Teaching, EMT; Kaiser & Hester, 1994）、讓家長成為溝通老師（Improving Parents as Communication Teachers, ImPACT; Ingersoll & Wainer, 2013a, 2013b）、交互模仿訓練（reciprocal imitation training, Ingersoll, 2010）、共享式注意力/象徵遊戲/參與和調節方案（Joint Attention, Symbolic Play, Engagement, and Regulation, JASPER; Kasari, et al., 2006, 2010），社交溝通/情緒協調/交流支持方案（Social Communication/Emotional Regulation/Transactional Support, SCERTS; Prizant, Wetherby, et al., 2003）、早期成長方案（Early Achievements, Landa et al., 2011），以及社交ABCs方案（Social ABCs, Brian, et al., 2016）等等，當然，未來應該還有更多可以被視為NDBI的方案，會陸續推展出來。目前在實證科學中後設分析的資料顯示，相對於傳統行為取向，NDBI大致是有其優勢之處（Sandbank, et al., 2020）。

不過，學術界一直較缺少不同早療方案的比較性研究，這也讓我們一直難以得知，是否新一代的早療方案，能讓我們有信心說：當代的NDBI「肯定優於」傳統行為取向？在國際學術界深具影響力的Sally Rogers教授（ESDM創建人之一），帶著她的團隊（Rogers, et al, 2021）企圖回答長期以來學界及實務界很想回答的問題，也就是（1）傳統行為模式和當代備受重視的NDBI在療效上是否有所不同？（2）過去學界及實務界常強調的每週至少要接受25小時，持續一年的早療訓練，真的是黃金原則嗎？（3）有哪些調節變項，會影響療效呢？是自閉症孩子起始的發展能力、自閉症狀嚴重度嗎？他們的研究以高規格的隨機控制研究法，跨中心的納入87名年齡在15-30個月的自閉症嬰幼兒為對象，隨機分成四組，兩組是傳統行為取向的療育法（也就是DTT），每週個別療育時間分別是15小時和25小時；另兩組是丹佛早療組（也就是NDBI的代表性早療模式之一），個別療育時間亦是15小時和25小時。這些受試接受為期12個月的個別治療。Rogers等人的報告針對前測（起始能力的測量）、後測（也就是療育12個月時進行後測）、到一年後的追蹤等三個時間點的變化作分析。結果如何呢？他們發現若以自閉症狀嚴重度、表達性溝通、接受性語言以及非語言能力等四項指標來看，四組兒童都有進展，但看不出那種療育取向較好，也看不出療育時數多是否更好；其次，初始的發展障礙程度和自閉症狀嚴重度，對不同型態的療育方法不會產生調節效果，也就是整體來說，不論孩子的發展能力是高或低、自閉症狀是輕或重，都不會影響其正面的療育效果。

這篇研究是目前自閉症早期療育極少數的比較研究，嚴謹的方法學及高品質的療育團隊組合，讓我對這項研究的結果高度重視。因為它所帶來的提醒是：新一代的NDBI模式雖然基於新的理論基礎，並調整療育策略，但整體來說，對自閉症兒童帶來的助益，並未有令人耳目一新的地方。那麼，什麼是好的療育模式？我個人以為，好的療育模式指的是有好品質的療育法，這至少要有（1）嚴謹的實徵科學驗證基礎；（2）要有明確的工作手冊，同時讓專業人員及家長閱讀與使用。（3）要重視類化，意思是專業人員及家長，都要妥善的將療育用在日常生活中，這種概念，不論是以「家庭為中心」、「作息本位」，或更通俗的生活化、實用化等等，大體上都是同一種意思。

我個人推廣各種具有科學實徵基礎的早期療育方案已經二十多年，在持續閱讀各類科學報告的經驗中，心中一直無法推崇或主張那一種早療方案有其優越性，因為各有其優缺點。長期耙梳科學文獻的我們，都知道每一年全世界科學研究報告會說出新的故事，讓我們產生新的認識，我的實驗室每一年所累積的新發現亦是如此。坦言之，學術界許多的同行和我都一直知道：我們對自閉症的認識還太有限。做為心理學家，儘管我們已經提出各種論點來解釋自閉症可能的發展障礙機制，但每一個論點，都有其長處和伴隨的侷限之處。有了這些認識，看到上述的比較研究發現，也就不那麼意外了！直言之，若當代NDBI模式的理論性觀點是對的，邏輯上NDBI模式所建議出來的療育策略，相對於過往我們所不安的傳統行為取向來說，執行下來應會有相當顯著的優勢之處，但目前這個答案可能不是，或更該說的是：還不明朗，需要持續觀察。儘管如此，全世界自閉症早期療育的研究者，都知道我們已經往前走出了一大步，只是後面有更長遠的路等著要走。

其實跳開這種硬科學的論點，我想說的是，當代像是NDBI這樣的自閉症早期療育模式，雖然在實徵科學上的「嶄新進展」還需要更多的研究累積來做判斷，但NDBI模式中，對自閉症兒童的療育手法，主張用更自然、更符合人性的方式來做教學是值得高度肯定的。更具體地說，不論兒童的發展是處於典型或非典型的軌跡，主張用符合所有兒童成長過程中該有的「在玩中學習」，以及「在自然的日常作息中學習」，絕對是療育理念上重大的進步。儘管我們從醫療的角度對自閉症兒童病理化，但學習的本質，不適合再抱持單一的缺損性、殊異化的立場來看自閉症。我們該從多元且共融的觀點，強調典型與非典型發展兒童成長過程中共同的學習要素與內涵，從而引導他們，在你我的社會裡，一同共容與共榮的生活。

主要參考文獻：

Bruinsma, Y. E. M., Minjarez, M. B., Schreibman, L., & Stahmer, A. C. (Eds.) (2020). Naturalistic Developmental Behavioral Interventions for Autism Spectrum Disorder. Baltimore: Brooks.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal education and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 3-9.

Rogers SJ, Yoder P, Estes A, Warren Z, McEachin J, Munson J, Rocha M, Greenson J, Wallace L, Gardner E, Dawson G, Sugar CA, Hellemann G, Whelan F. (2021).

A Multisite Randomized Controlled Trial Comparing the Effects of Intervention Intensity and Intervention Style on Outcomes for Young Children With Autism. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 60(6), 710-722.

Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley S, Cassidy M, Dunham K, Feldman JI, Crank J, Albarran SA, Raj S, Mahbub P, Woynaroski TG. (2020). Project AIM: Autism intervention meta-analysis for studies of young children. Psychological Bulletin, 146(1), 1-29.

Schreibman, L., Dawson, G., Stahmer, A. C., Landa, R., Rogers, S. J., McGee, G. G., ... & McNerney, E. (2015). Naturalistic developmental behavioral interventions: Empirically validated treatments for autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(8), 2411-2428.