不想上學？還是拒學？
2018-08-03文/早療老師 蔡美芬老師
去年八月底和之前服務的家長聚會，可愛的小峻看到我，直撲了過來，大喊彈珠老師～那天聊的話題除了小峻希望在寵物友善餐廳，加入大狗不能進來外，和媽媽聊的話題則是高功能自閉症兒童(亞斯伯格)的拒學問題，媽媽未雨綢繆。
一0三年九月十七日，媒體透過了台中網友的拍攝鏡頭，看到一位入小一的媽媽，因為孩子不上學，請了警察來帶孩子上學，警察是非常的熱心來協助。鏡頭中傳出的是大人的威嚇聲，小孩的哭鬧聲，看在協助兒童或幼教的專家或專業人員眼裡，處理的手法是不符合專業期待。但是警察並非協助兒童發展的專業人員，我想警察並沒有錯，因為警察本來就沒有職責協助孩子就學。但在我腦海裡，很多為人父母者或照顧者，當孩子行為嚴重脫序到自己無法處理或控制時，總會脫口而出，我要叫警察來抓你或是帶你到警察局。
我自己的小姪兒在幼稚園時，經常會說今天好累，可不可以在家休息一天，或是走到半路上說我肚子痛或我覺得我發燒了，搞得負責送他上學的阿嬤，灰頭土臉，有時真的讓他得逞，可以在家休息一天，我經常開玩笑這是「星期一症候群」。其實孩子也跟大人一樣，上班和上課一樣累，套一句他跟我說的，在學校當乖小孩是很累的，不管站在任何一個生態環節，都是小社會的縮影。大人有時也需放下自己的身段，來看待孩子人際或生理及心理所產生的累。
「拒學」在台灣相關的研究資料很少，也非是高功能自閉症或是過動、選擇性箴默症的孩子才會產生。很多人會把「拒學」跟「逃學」、「翹課」聯想或混淆在一起，但其實他和前述兩者並不同，不同的地方是「拒學」的孩子除了不到學校上學外，並沒有其他違反社會的規則，而且都是選擇待在家裡。其實為什麼許多高功能自閉症的家長或上述其他症候群的家長會擔心孩子有「拒學」或將來可能會拒學，主要是因為拒學的主要是因為新入學校環境適應問題，以及學童對於離開家庭畏懼感。而小峻雖然今年才小四，但是媽媽擔心升上國中，面對身心上是青春期，除了人際互動和管教方式改變的壓力，另外在課業壓力也是一大誘因。
以我長期協助這些孩子整理發現，有拒學發生的個案面對壓力，常見共同特點是敏感。因此常對於生活情境轉換或是人際衝突反應程度高，但相對對於自我情緒感知程度則較低，孩子的表達或自述，都是突然感受到壓力很大、不知如何是好，但是卻無法清楚辨識出引發焦慮來源，也因此無法轉移注意力，因而不斷累積壓力與焦慮，到最後就是「拒學」，而入國小階段的孩子，特別是有發展遲緩的孩子，更是不易或不會表達自己不想上學的原因。。
「事出必有因」、「因果相循」，在協助拒學孩子的過程中部份孩子的表現是害怕離開家或害怕到學校，但有些孩子是以身體的表現為主，如在前往學校前表現出頭痛、肚子痛、無力等症狀，但若遇到假日或放假，則症狀就消失。因此在觀察上孩子拒學行為上主要以焦慮表現為主，會在每天出門上學前可能表現出的行為，像是：不想起床、拒絕準備上學物品、以各種理由做藉口，表達今天不想去學校，或是抱怨、哭鬧、生氣、自傷、逃跑、雖然勉強到校後卻不進入上課教室而抗拒上學。或是產生生理上腹痛、嘔吐、頭痛、冒汗、腹瀉、頭暈、頻尿等症狀，但是和真正生理疾病不同的是，孩子通常在獲得家長同意或假日留在家中後，這些行為或生理表現就會消失。拒學症在精神醫學中並不是一個正式診斷，然而拒學症的孩子通常有情緒困擾，尤其是焦慮症狀。專業人員或家長在面對拒學症應該考慮其異質性和多重原因性，因為逃避學校對每個孩子的意義不一樣。
有些專家認為拒學的主要行為歸因包括：
(1)逃避會引發負向情感的刺激。
(2)逃離反感的社交或評價情境。
(3)獲得注意。
(4)獲得正向的操作性增強，也有人認為是分離焦慮、家庭功能不良等狀況造成拒學。
如果以此四項歸因來觀察拒學的孩子可觀察到孩子身上出現的行為是:
(1)逃避會引發負向情感的刺激:如上課或考試，特別是考試成績不符合自己或家長及老師期待。
(2)逃離反感的社交或評價情境:如在校和老師互動的關係，同學間的互動關係，甚至自己被霸凌等。
(3)得到更多注意:如得到父母或老師的特別注意或關心。
(4)獲得正向的操作性增強:如可以留在家上網、打電動、休息等。
每位專業人員在解釋拒學的行為時，會因不同的派別和理論觀點取向解釋，而影響評估歷程。我以行為學派觀點認為，孩子拒學行為的評估須包含行為、情感、認知及拒學行為所存在的生態環境系統。具體的評量項目有環境系統的評估包含家庭、學校、同儕互動關係、相關刺激變項、兒童的反應模式、行為發生的前因及後果、拒學行為嚴重度、發生時間及頻率等。所應用的評估方法需要多元化，如觀察法、晤談、評量表、自陳報告、自我觀察，甚至對於口語能力表達不佳的孩子也可以應用繪畫等非語言的表達等。評估的對象除了孩子本身，其父母與老師都需要納入。
孩子拒學行為對於自己的成長過程會產生極大障礙，這行為會讓孩子孤立於同儕和學校的學習環境之外，會造成其心理功能及人際關係無法藉由正常的經驗來發展，對於某些人際互動或社會情緒已經有問題的症候群孩子，會更加劇其社會行為發展的障礙。短期的影響有學習成就低、家庭互動困難，與同儕關係不佳；長期的影響包含低成就、工作困難，甚至提高精神疾病產生的風險等等。
拒學症的療育目標是要「使孩子早日回到學校」。由於問題行為成因很複雜，療育方法必須依據評估結果，才能對症下藥。療育方法要採多重模式介入，需要專業人員、個案本身及家長和學校老師等共同合作。治療方式會包含行為治療策略、家庭諮商，以及必要時使用藥物。
在輔導策略上，就個案部分，如果是入小一或較小的小孩有一些輕微的害怕、焦慮等現象，此時負責輔導的老師會直接與父母和學校老師一起討論如何處理個案的害怕，如嘗試共同找出個案害怕上學的原因，及拒學後家長及老師對處行為的態度和看法，建立共同處理的法則。但假如是長期不願意就學、如高功能自閉症等症候群或缺乏社交技巧，則孩子需接受個別治療，而家長和學校老師也需學習如何幫助孩子。行為治療是目前較廣為採用且具有療效的方法，如放鬆訓練和漸進式暴露法，可以減緩兒童的身體症狀和預期性焦慮。同時，角色扮演和認知訓練可以有助於建立社交技巧和降低社交性焦慮。
而另外，家長和學校老師也需要共同配合。專業的輔導人員或心理師可以提供行為改變策略，這部分需要有清楚的規則和要求，包含接送孩子去學校、提供孩子出席學校的正增強物、減少孩子拒學在家的正增強物(如看上網、打電動、看電視) ，以及跟孩子共同討論規則遵從的後果，包括遵從規定會得到什麼獎賞，違反規則會有什麼後果。家長本身需要不斷的鼓勵孩子的正向行為出現及一致性的遵守彼此約定的規則。不要因為家長自己的因素如時間、情緒等而改變和孩子約定的規則，給孩子例外的機會，就會影響療育的成效。如果評估結果顯示父母的管教方法出了問題如過度溺愛或擔心其哭鬧行為…等，那麼父母的心理支持或親職教育反而才是是療育的重點。而在學校和老師應該對拒學行為的孩子多一些彈性和包容心，讓孩子在學校可能接受到的壓力源可以減輕，如師生關係、同儕關係、作業或成績要求、到校出席問題等。輔導人員或心理師可以跟學校老師討論有關孩子回學校的相關處理事宜、如何給回到學校上課的孩子的正向增強，以及協助孩子在學業、同儕相處和情緒等方面的適應。
在和家長諮詢的過程中，部分的家長以為孩子不去學校上課是學校或教師的不對，或老師沒有能力教導自己的小孩，而希望孩子能轉班甚至轉學，然而，新班級或新學校對正常孩子都還需有段調適期，對拒學症的孩子更是心的的壓力，可能會徒增孩子在適應上的困擾。因此以筆者的立場，並不建議家長採用這種作法。
拒學症的行為「不論在任何年齡都有可能出現，甚至會反覆出現」。需要父母、老師、治療師等專業人員，長期給孩子多方面的支持及協助。因此最後給家長的建議，特別是對入小一後即脫離任何療育課程的孩子，您需要找一個您信任的專業人員，如心智科醫師或心理師，每半年定期的回診或晤談，才能在孩子發生問題時，給孩子即時的幫助提供策略，在最初產生拒學行為的關鍵時刻，讓孩子在最短的時間內回到學校，因拒學在家的時間越短，回到學校的成功機率就越高。
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