自閉症孩子日常生活中的溝通訓練~從教保老師的觀點
2016-06-01文/早療老師 蔡美芬
這幾年提供療育訓練的孩子，明顯以自閉症孩子最多。小松是一個典型的自閉症孩子，小松的媽媽在和我接觸前，已經安排無數的相關療育課程，包括語言治療，但是孩子的語言一直都沒有突破，一直都是無意義的音較多。由於媽媽非常心急，因此在翁醫師的介紹下到基金會來找我。第一次看到小松無法安靜坐下，聽不懂指令，眼神接觸更少，聲音只有一些兒音。
因此和媽媽諮詢後，給媽媽的回家作業，是記錄孩子經常發出的聲音。兩星期後我們正式開案，媽媽也給老師看他的紀錄，音都是ㄧ、ㄚ等音。小松第一次上課，對於玩具都是以丟為主，媽媽也一直在糾正小松的行為，因此我觀察約20分鐘後，告訴媽媽不要制止小松的行為，而是由我開始模仿小松的行為，小松開始對我做和他的共同行為感到好奇，也跟我有了第一次的眼神接觸，而我的座位也開始由控制孩子行動的正後方，慢慢調整到回到孩子的右邊。課後我主動的建議媽媽，要引起孩子對模仿的興趣需要從模仿孩子的行為，當孩子對大人的行為有感覺到互動，甚至開始有興趣，才可以加入自己想要孩子模仿的動作。而孩子玩的模式都是由丟開始，因為丟這個動作回饋，至少給了孩子聲音上的回饋，孩子要對玩感到興趣，一定要有引起興趣的動機，也丟玩具的聲音，對很多未具備基本認知或操作能力的孩子，是引起興趣方法之一。而不想看到孩子負向的行為，如丟或搶或咬，立即去制止說不可以，對很多自閉症孩子早期的行為，很難有正面的成效?因此我給媽媽一個簡單的問題，當你大喊小松不可以丟，他真的不丟了嗎?而對於「不可以」這三個字，你自己又講了多久?
其實小松媽媽拜現在網路訊息發達，看了很多國內外的網站，也參與很多專業課程，甚至是父母的教學訓練，因此也讓媽媽心中充滿"急"這個字，每次都是心急地說，老師他三歲前還不會講話怎麼辦?專家說如果孩子三歲前不開口，那語言是很難發展出來?其實我因為後來他結案後，介紹有同樣問題的家長來找我，我才發現有那麼多專業人員告訴她孩子是重度、甚至是極重度，而媽媽因為自己的不服輸，花了大量的時間和精力在陪孩子做療育，但這些點滴去看不到成效，媽媽的問題一直是重複地問，包括治療的第三個月，孩子已經會仿單詞，七個月會回應老師簡單的問題，如你要不要玩玩具?你要不要吃糖果?但媽媽卻馬上開始要求孩子要主動說問句，其實就個人而言這對孩子真的有點難，因為他的語言發展才開始，因此不管老師給媽媽多少建議，他總是重複的再問問題，甚至他把孩子帶離發展中心，自己幫他安排密密麻麻的課程，除了醫院的療育，還安排ABA訓練及社會互動課程，其實孩子真的能吸收這麼多嗎?我真摯的建議家長課程多未必是好，而是要幫孩子找到他及自己訓練的老師。
生活的互動都需要語言當媒介，語言的治療除了專業的治療師以外，其實只要和孩子生活有關的人，或多或少需要兼扮語言互動者的角色，而早療老師以認知訓練為主，剛好扮演語言發展中語言概念理解的誘發者。而除了追尋適合的老師，日常生活中的訓練更不可或缺。因此給父母的建議除了不要太過心急，另外需要掌握到下列的因素或條件。
一、引起動機:
在日常生活中最容易引起孩子注意的是食物、玩具、大人給的肯定及注意力。其實食物誘發孩子的動機的最好增強之一，其實三歲前未具備口語的孩子，對於屬於次級增強如你好棒，是比較可以引起孩子動機的。但是不可否認，很多家長似乎很少使用食物的增強，特別是糖果和餅乾，應該是受到一些研究報告影響，其實很多食物只要不過量就好。就個人經驗中，如能找出孩子的最大喜好，引起孩子的動機是最強的，如小松就是因為糖果，而開啟他與人有效互動的第一個字”要”，雖然小松媽媽表示家中不給小松吃糖，但是為了引起孩子對口語興趣，在接受療育的服務過程中也做了某一部分的妥協。
二、眼睛的注視
很多自閉症的孩子眼睛是不看人的，或是看人的時間短促。但是只要相關的模仿能力訓練，不論是在認知和語言的學習都需要眼睛的注視。因此有很多時候家長或老師會不自覺地去用手協助孩子的頭轉向自己，其實這已我個人的經驗是最不好的方式。我自己最喜歡和孩子玩「我眼中有你，你眼中有我」的遊戲。很多孩子本身就逃避眼光的接觸，因此剛開始我都會追著孩子的目光跑。不強迫孩子看我，而是由我主動去找。而能引起孩子動機的物品也是很好的教具，如喜歡糖果的孩子，將糖果擺在孩子的視線範圍，然後慢慢將糖果慢慢移開，讓孩子的視線跟著糖果到你的視覺範圍，和你有目光接觸。而當孩子慢慢和你有目光接觸時，就又利用自己臉部的五官，如嘴巴做出誇張的動作，如簡單的ㄚ並且發出聲音，引起孩子對臉部表情，特別是嘴巴動作的興趣，如果孩子已經具備一些兒音更可利用誇張的嘴型發出這些音，引起孩子對嘴型的興趣。在小松的療育中，這方法讓我發現小松對嘴型變化的興趣，並且有眼睛注視和模仿的意願，這也開啟小松用開始說的動機。
三、認知概念的理解和重複的訓練
基本的理解是口語表達的基礎。因此日常生活中的語言表達，我的建議是先教孩子可以正確指認的物品語彙，很多家長會以為在日常生活中的口語訓練是要教孩子未具備的概念，其實任何情境教學，都跳不出語言概念或認知概念的理解。如和孩子玩球，常說把球丟給我(媽媽)，這認知的概念包括球、給我、丟、我(媽媽)等概念，如果目標建立是在"說"，建議家長要教孩子講的是，孩子已經能正確做出的物件或動詞，要清楚自己的目標。如果孩子還未能正確地指出或理解，所建立的目標是要以認知概念的理解為主，口語的提示或肢體的動作多是在協助孩子理解，特別是在早期口語表達剛開始的孩子，需要和治療師或老師好好討論。如果目標不夠明確，會讓孩子產生學習壓力。如小松的媽媽經常問的，為什麼他在我的面前願意講和模仿，在家卻不願意。後來我偶然在搭捷運中發現，媽媽是隨時隨地的要求孩子看著圖卡說，其實我在認知訓練中很少這樣做，而且當下雖然捷運上人少，但是小松已經躺在椅子上耍賴(原因剛從士林區某基金會上完課，趕回新莊)，其實這是媽媽和小松日常生活中發生問題的主因。因此在重複練習下，不要去誤解自然情境中練習的意義，而是先要去看孩子當下的生理狀況及需要。因此我經常講重複練習5-10分鐘就好，要學會見好就收。
四、口語和肢體表達並重
當孩子還未出現語言或語言的語彙量不足時，不僅需要重複的口語示範，甚至需要運用肢體動作，或圖卡等擴大或替代性的溝通。其實有很多口與發展在早期的家長，很排斥肢體的表達，怕孩子學"手語"，其實這是不太正確的觀念。因此提醒家長，在孩子語音還未能正確做出發音或表達時，除了教導孩子儘可能出現相近的音，協助者更要口語及配合一些手勢或圖卡，增加溝通的功能性。如像小松每次上課，都一直想要糖吃，其實除了考量是不是陷入供需的機械化模式，另外也需要去評估孩子的生理需求是否真正是餓了。因此在觀察多次後，發現小松未到學校上學，媽媽在家中餐僅提供小松地瓜等簡單養生食物，其實小松的課是安排在下午三點，媽媽在家也很少給孩子餅乾或麵包等點心，小松的活動量大，下午當然會餓。因此除了建議媽媽給孩子飲食要營養均衡外。也要教孩子表達需要。雖然”餓”是抽象的生理需求，因此當下除了要教”餓”，也要做肢體動作，甚至是要讓孩子理解肚子餓和吃的關係連結，其實這至少需要分成四個短期目標訓練，達成了才算是訓練完成。而不是一昧地說孩子嘴饞，當然要完成這些目標需要一段時間的訓練。
五、不要陷入機械化的供需模式，要增加孩子的好奇心及不同喜好
“食物"是最容易滿足孩子的喜好，但是如小松的"我要吃糖”，也許這是孩子學會第一個有效表達的口語，因此小松後來到幼兒園後，經常跟老師說我要吃糖，老師也會給糖，但是一直的重複，就容易陷入機械化的供需模式。因此照顧者需要留意當你問孩子”你要吃…”或”你要不要…”，要去感覺孩子回答要或不要，孩子在想什麼?是否有新的物件能引起孩子的好奇及增加孩子的喜好。在認知概念或語言理解的訓練，需要不斷的提升好奇心和建立新的喜好。像小松這類型的孩子在學習目標的轉換經常會出現固著的問題。因此需要給予逐步的改變，引起孩子對新的事物好奇和喜好。小松的媽媽因為自己在外參加某些課程訓練需要孩子在家執行一些訓練目標，如用積木堆疊成小火車，但是小松本身對積木的堆疊就缺少模仿的意願和動機，因此媽媽就問我如何教。我就利用能引起孩子動機的方形糖果，讓孩子學習堆疊，果真他模仿堆疊成小火車，再逐步將積木加入堆疊的積木，孩子就慢慢能接受。但是小松的媽媽卻依然固執於積木的操作，因此除了讓孩子拒絕學習，媽媽也挫折。引起新的好奇和喜好一個不可缺少的因素是孩子對新的物品興趣，而這些興趣是需要從生活中去觀察。
六、鼓勵主動表達
每個人都有自己的喜好和奇的事物，因此生活中要增加給孩子選擇的機會，這樣不但能增加孩子自我表達及知道自己喜好的選擇。因此經常問孩子今天想要玩什麼或是想要吃什麼，而不是只是要不要?或是固守在自己設定的目標。對於不會表達的孩子我們可以提供玩具或其他相關的物品，讓孩子去為自己想得到的東西做表達，不管是口語陳述或肢體動作。另外提醒的重點是大人要知道孩子目前的能力，不要片語或名詞還沒發展穩定，就要孩子自己提問句。或是一在要求孩子去說重複的話。如當孩子學會說再見，下課時就要和一連串的人說再見，也許有人說這是增加練習機會，但有時候會適得其反，孩子反而不願意講了，這些都是要依孩子不同的個別差異去處理的，特別是自閉症的孩子。
