活動報導

自閉症類群早期療育模式介紹（內文詳細介紹各療育模式）

自閉症類群早期療育模式介紹

中華民國發展遲緩兒童基金會、姜忠信教授及陳孟筳博士 共同撰寫

發展遲緩兒童基金會於108年6月29日假YWCA場地辦理『自閉症類群早期療育模式介紹』，由於此次課程主要目標是希望能讓更多家長了解常見的療育模式，因此僅提供家長報名，當日共44位參加。此次研習會邀請研究自閉症類群障礙症多年的政治大學姜忠信教授分享幾種目前常見的自閉症類群早期療育介入模式包含傳統ABA、當代ABA（PRT）、DIR（Floor Time）、RDI、TEACCH、SCERTS、ESDM及ImPACT。

姜教授於簡報一開始時談及美國十大早療方案的共同特色，提及前三項的早療重點分別為：1. 愈早開始愈好；2. 要有足夠的密集性；以及3. 需有家庭參與。姜教授特別強調家庭參與的重要性，認為這是在臺灣目前早期療育的環境中較易被忽略的一環。他談到除了學校以外，孩子在家中的時間其實最長，且家庭是會長久陪伴孩子成長的，專業人員都僅是階段性陪伴的角色。家長必須認清，在早療的過程中，家長並非只擔任送孩子至治療室的角色。姜教授鼓勵家長多與治療師溝通，進入治療室內觀察治療師與孩子的互動，並向治療師請益如何在家中應用相同的原理與孩子相處，讓家裡成為治療室的延續，才能讓孩童的早療成效發揮到最大。姜教授也提到兒童的發展是全面性的，語言、動作、社交、或認知治療等等，在一次治療中可不僅針對一種能力進行療育。舉例來說，在一次語言治療中，可以同時融入動作和社交的成分，以藉此增加治療的效益。也就是說，單一堂療育課程可設計成同時促進兒童多種領域的發展。

當提及療育課程時，姜教授也提到臺灣因為健保制度讓早療的可及性增加，但健保也同時為醫療場域帶來限制。舉例來說，一次治療的時間短，且每週可進行的次數有限，醫療人員不易在治療中發揮。另外，醫療人員與家長的會談和諮詢無法算在健保給付的範圍內，因此會讓醫療人員減少與家長溝通的動機。家長若無法將治療室中的治療方式延伸到家庭中，治療效果恐怕將會不少受限。這些都是現行制度下需要去重新考量及突破的。

隨後姜教授開始一一介紹各種常見的自閉症類群早期療育模式，從傳統的ABA (DTT)，至以自然情境發展原則的行為療育（NDBIs）都一一介紹，播放示範影片，講解其核心概念。NDBIs的核心成分中學習目標的本質包含社交、認知、語言等，其目標是相關連結的，並強調是在自然情境中學習，後期的療育發展都是朝向此行為療育的方式。姜老師同時使用一張圖表說明各種療育模式他們的取向分類，傳統ABA為結構式情境，而DIR、RDI則為自然情境取向，中間的TEACCH、ESDM及ImPACT則是歸類為綜合介入模式並偏向自然情境取向。

（圖片來源：姜忠信老師-自閉症類群療育模式介紹簡報）

Discrete Trial Teaching (DTT)，也就是傳統的ABA，非常強調結構式情境，治療師已經規劃好要教導的內容，安排結構式情境讓孩童多次練習，當孩童可以達成80%的通過率時，方可執行下一個目標計畫。傳統ABA是1990年代之前早療療育的主流，但仍有其問題。例如，當我們執意要教孩童某一種技能、或是詞彙時，容易忽略而忘記思考此詞彙對孩童未來的實用性。不過，當代這麼嚴格的DTT作法已經漸漸融合了NDBIs的方法了。核心訓練反應 (Pivotal Response Training, PRT) 為當代的ABA，與DTT不同的地方是，其將焦點放在兒童的動機、對多元訊息的反應，且強調自我管理與社交的主動性。DIR(地板時間法)強調發展、個別差異及關係基礎。DIR的重要主張包含家長和治療師應該要跟隨孩子的高度，以孩子的視角為中心，跟隨孩子的興趣來建立良好關係。DIR也同時運用ABA治療原則，透過相互共享的互動過程，促進認知、語言以及社交能力的發展。RDI則是一項以家庭為基礎的行為治療，強調關係的發展。六大目標包含情緒參照、社交協調、敘述式的語言和雙向互動對話、彈性思考、關係訊息的歷程、以及預測與反思。姜老師提及在美國及全世界各地，有許多治療師實際執行DIR和RDI，比較可惜的是其具有嚴謹標準的科學研究較少，所以尚不被包含在正式的NDBIs治療法中。

接下來姜老師介紹SCERTS，但因SCERTS中有包含許多TEACCH治療法的成分，因此先簡略介紹TEACCH。TEACCH在1970年代左右即被發展出來，主要概念為尊重自閉的文化，而不是一昧的想將他們塑造成一般人。此模式目標是以環境結構促進學習，促進所有發展領域並發展獨立能力，他們利用自閉症孩童的優勢能力，使用比較多視覺導向的結構式教學方式。SCERTS則是於2006年被發展出來，其強調社交溝通、情緒協調、以及交流支持，於當中也加入了TEACCH的結構式情境教學。在播放示範影片的同時，姜老師也強調其實各種不同治療模式間的共通性很高，有時乍看是不易區辨的。丹佛早療模式 (ESDM)，為姜老師近來的重點發展項目，其特色是跨專業整合方式進行。此方案強調人際參與能力、重視模仿中交互性及自發性行為，並強調非語言及語言能力在遊戲中教導認知能力，其最重要是他們視家長為夥伴關係。在看影片的過程中，姜老師強調這些治療方式適用於不同功能的孩子，即使是面對低功能的孩子，治療模式也可以被有效的應用，姜老師也預告在10月份，會以一整天的時間，和研究團隊一起分享過去3年來，ESDM模式在台灣研究的初步成果，其中的一項重要發現，就是對低功能自閉症兒童帶來的有效性。ImPACT為姜老師預計在未來進行的研究，ImPACT主張讓家長成為孩子的老師，他們的介入是讓家長將介入技巧運用於日常生活中，此模式可以歸類四大社會溝通領域包含社交參與、接受性與表達性語言、社交模仿及遊戲。

姜老師於介紹各種治療法的當中，同時也介紹了研究品質判准。在臺灣的自閉症早療研究多聚焦於Case Report 或是Case Control Studies，尚需要更多的研究經費投入於此作更嚴謹的療效研究。他同時也介紹了一篇2019年關於ESDM在跨中心的療效研究，強調雖然結果讓人有些讓人失望 (雖有語言進展，但自閉症症狀造成的改變卻不如之前研究報告那麼樂觀)，但往NDBIs的方向發展治療方案仍為目前最主要的趨勢。主要的理由之一是這個時代對兒童在成長學習的過程中，學習的基本條件，是尊重其自發性，並得享有快樂的權利，這是普世價值！姜老師提到，也許過去30年下來，我們對自閉症早期療育的新發展尚不如人意，但我們已經學到也認同，成長中的孩子，不該因他/她是所謂的典型（typical）發展或非典型（atypical）發展，而失去了每個孩子在成長學習中該有的基本條件。

最後姜老師提到，根據目前的研究文獻，過往療效指標多在智能、適應行為、語言等，但漸漸重視自閉症狀、神經心理及生理功能等，且目前還很難有單一方案可宣稱是最好的，但比較性的研究已經開始陸續有在做，也許有些模式的療效研究顯示並非都是顯著有效，但是從其研究可以看出，每種療育方法，若是能專業的操作，是不會對孩童造成負面的影響。也因此，姜老師特別針對上述每一種療育模式目前專業認證的規範作了介紹，不過，認證雖是專業規範，但也等同鞏固了文化資本及經濟資本，是典型資本主義下的產物，未來，台灣的早療領域，如何在走向專業化發展的過程中，不至陷入階級化的困境，是所有關心此議題的人要共同省思，也要有所行動的。另外，姜老師針對家長提問，他也向家長說明，各種療育模式有其理論概念為基礎，每種療育模式對學前孩子來說都有其價值，因此若是屬於NDBIs的大傘下的各類模式，倒不需要特別為不同兒童的需要做模式的更換。